(Опубліковано: "Здоров’я України" №9, травень 2008 р.)
О.О. Ястремська, к.м.н., доцент кафедри клінічної лабораторної діагностики Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького
Перехід на комерційні (ринкові) основи господарювання зумовив нагальну необхідність реформування системи охорони здоров’я. Сьогодні пріоритетами діяльності МОЗ України є розвиток інституту сімейної та страхової медицини (концепція обов’язкового загального медичного страхування). Проблема полягає в тому, що нині відсутня законодавча база, і навіть якщо завтра будуть прийняті відповідні закони, то це не означає, що післязавтра ефективно запрацює система. Необхідні як об’єктивні, так і суб’єктивні передумови. Місце лабораторної медицини в цьому контексті практично не визначене. З одного боку, закони і Конституція України вимагають надання безкоштовних медичних послуг; з іншого – в умовах кризи місцевих бюджетів необхідний пошук і запровадження альтернативних джерел фінансування охорони здоров’я, у тому числі і лабораторної медицини, яке може бути бюджетним, приватним, соціальним. Сьогодні на медицину в Україні витрачається 3,6% внутрішньої валової продукції, тоді як необхідно не менш 5% (у Євросоюзі ця частка становить 7%). Досвід показує, що фінансування з кожним роком покращується, але ситуація кардинально не змінюється.
Лабораторна медицина – частина загальної медицини і, відповідно, системи охорони здоров’я, яка є складовою суспільства. Інтеграція лабораторної медицини в єдине ціле, її зв’язок із загальною медициною і суспільством здійснюється за допомогою системи стандартів та контролю і руху коштів.
У різних країнах існують різні моделі лабораторної медицини, але кожна з них відображає насамперед соціально-економічні відносини в суспільстві (ринкова, що забезпечує вільний вибір, конкуренцію і незалежність, та неринкова, чи адміністративна (директивна), яку часто супроводжує безгрошів’я та жорстка регламентація). Кожна система має свої переваги й недоліки.
В умовах безкоштовної медицини неможливо створити високоефективну діагностичну ланку через постійний брак коштів. Сучасні системи медичного страхування в Європі мають переважно децентралізований характер і три джерела фінансування: державні субсидії, цільові внески роботодавців і внески самих працівників, причому співвідношення цих внесків у різних країнах істотно відрізняється.
Наприклад, Конституція США взагалі не передбачає державного забезпечення медичною допомогою всіх громадян, роблячи виняток лише для соціально незахищених верств населення. Також немає і єдиної національної системи медичного страхування. 75% зайнятого населення США страхують їхні роботодавці в приватних страхових компаніях, а державні програми медичного страхування охоплюють осіб літнього віку, інвалідів і малозабезпечених. Тут є свої нюанси: якщо наша безкоштовна медицина має тенденцію до формалізації меддопомоги, що часто зводиться лише до виписування лікарняного, то платна медицина тяжіє до збільшення обсягів непотрібних лікарських процедур.
В Японії страхова медицина побудована за територіальним принципом і охоплює дрібних власників, членів їх родин, інвалідів та безробітних (послуги покриває держава на 70-90%). Вартість лікування суворо контролюють спеціально створені колегії лікарів-консультантів, органи соціального забезпечення і Міністерство охорони здоров’я. Підприємства, держава і власне застраховані особи формують три потоки страхових коштів.
Медичне страхування в Канаді є системою ощадних рахунків, за якою всі кошти належать робітникові, а невитрачені на лікування залишки щороку накопичуються і також перебувають у його власності. Таким чином, досвід інших країн показує, що медичне страхування за рахунок масовості дає можливість зменшити фінансові витрати з місцевих і державного бюджетів, розбивши значну загальну суму на набагато менші страхові внески.
У 1978 р. ВООЗ визнала пріоритетним значення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) з точки зору покращання здоров’я населення Землі та ініціювала проведення реформ у галузі ПМСД у багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні. У 1998 р. ВООЗ прийняла Всесвітню декларацію охорони здоров’я, відповідно до якої у 90% країн світу до 2010 р. необхідно сформувати як мінімум комплексні первинні медико-санітарні служби на основі загальної практики – сімейної медицини). З 90-х рр. XX століття в Україні почали активно впроваджувати систему сімейної медицини, основна ідея якої полягала в:
– орієнтації на сім’ю;
– забезпеченні безперервності медичної допомоги від народження протягом усього життя;
– профілактичній спрямованості на формування здорового способу життя;
– раціональному використанні коштів;
– розширенні функцій лікаря.
На 35-й Всесвітній медичній асамблеї ВООЗ у 1983 р. було зазначено, що «сільські жителі мають таке ж право на медичну допомогу, як і міські. Якість медичної допомоги на селі не повинна відрізнятися від якості медичної допомоги, доступної жителям міст, хоча на обсяг медичних послуг, що надаються в сільській місцевості, можуть впливати економічні та інші немедичні чинники». Наша держава як член-засновник ВООЗ повинна докласти всіх зусиль для досягнення відповідності національному стандарту в медичному забезпеченні мешканців сіл і міст. Реорганізація ПМСД на засадах сімейної медицини набула значного розвитку, але в більшості країн, і зокрема в Україні, зумовила чимало економічних і соціальних труднощів. Розвиток сімейної медицини у сільській місцевості – серйозна проблема сьогодення, адже умови життя селян в Україні значно відрізняються від інших країн Європи. Частка сільського населення України становить 32,3% від загальної чисельності нашої держави; з них понад 80% мешканців звертаються саме до первинного рівня медичного забезпечення. Однак медична допомога часто не надається на належному рівні та потребує значних фінансових витрат. Тому сьогодні надзвичайно важливо створити ефективну сільську ланку сімейних лікарів із бюджетним забезпеченням відповідного транспорту, обладнання та лікарських засобів.
Протягом останніх років відбувається інтенсивний розвиток інституту сімейної медицини, кількість сімейних амбулаторій (СА) стрімко зростає і, відповідно, збільшується й кількість лабораторних досліджень. Однак досі ані чисельність сімейних амбулаторій, ані кількість лабораторних досліджень не задовольняє потреб сільського населення у наданні ПМСД.
Дослідження показують, що діючий механізм фінансування первинного рівня медичного забезпечення на селі через селищні та сільські ради є малоефективним, про що свідчить недостатнє фінансування медичних закладів та деформація самих фінансових витрат на медичну допомогу селянам.
Щороку кількість призначень лабораторних досліджень у розрахунку на одного хворого в стаціонарі та на одне відвідування поліклініки збільшується, але сьогодні необхідний не тільки кількісний, але і якісний ріст.
Глобальні тенденції розвитку суспільства визначають збільшення обсягу інформації, диференціацію, спеціалізацію медичної допомоги, що призводить до виникнення багатьох проблем, зокрема проблеми підготовки кадрів. Лікарі-інтерни, слухачі циклу за спеціалізацією «загальна практика – сімейна медицина» мають мізерну кількість навчальних годин, яких недостатньо для вивчення сучасних тенденцій розвитку лабораторної діагностики.
Результати лабораторних обстежень набувають справжньої цінності лише в разі цілеспрямованого їх призначення й адекватної оцінки отриманих результатів, а також за використання сучасного обладнання та якісних діагностикумів (причому їх асортимент щороку розширюється, а лікарі не володіють інформацією про їх можливості).
Ефективність клініко-лабораторної діагностики на будь-якому етапі надання медичної допомоги, в тому числі і в СА, залежить від організаційного та фінансового компонентів, технічного оснащення і якості підготовки спеціалістів.
Навіть якщо лабораторія виконає всі клінічні завдання з використанням сучасних методів, виникає проблема інтерпретації лабораторних аналізів відповідно до стану хворого, адже більшість лабораторних тестів не є патогномонічними. Тому сімейний лікар повинен добре розуміти показання до їх призначення.
Клініко-лабораторна діагностика у будь-якій лікувально-профілактичній установі (ЛПУ), у тому числі й СА, базується на трьох складових:
– аналітиці;
– діагностиці;
– економіці.
Аналітика – це базис. Визначні відкриття в фундаментальних науках привели до появи принципово нових аналітичних технологій, які мають революційний вплив на всю лабораторну медицину. Важливе завдання лабораторної медицини – формувати об’єктивні механізми відбору науково-технічних і технологічних інновацій, відслідковувати їх придатність для повсякденної роботи в реальних умовах будь-яких ЛПУ, зокрема в сільських амбулаторіях.
Діагностика. Тести повинні бути своєчасними, аналітично обґрунтованими; базуватися на принципах доказової медицини, яка повинна здійснюватися на кількох рівнях:
– технологічному – достовірно відображати функціональний стан організму, дотримуючись вимог міжнародних і вітчизняних стандартів;
– діагностичному – тест мусить бути специфічний і чутливий;
– клінічному – інформація має бути корисною для визначення діагностично-лікувальної стратегії, прогнозу хвороби.
Економіка. Під час вирішення завдань технологічного характеру необхідно поєднувати клінічну ефективність з економічною раціональністю. Вирішуючи питання лабораторної економіки, пряму економію лабораторних витрат слід зіставляти з економічним ефектом більш швидкої і точної діагностики патології у пацієнта, з правильним вибором лікувальних заходів, досягненням найкращого результату лікування та якості життя пацієнта в коротші терміни.
Виділяють 3 основні підходи до оцінки економічної ефективності лабораторних досліджень:
– аналіз вигоди вартості (чи перевищують вигоди від проведення лабораторних аналізів витрати на нього);
– аналіз рентабельності;
– аналіз користі вартості (якщо є певний бюджет, то на які лабораторні тести найбільш ефективно його витратити).
Аналітичні медичні технології становлять основу клінічної лабораторної діагностики, і роль автоматизованих високотехнологічних лабораторних досліджень в Україні щороку зростає. Однак СА не мають відповідної матеріально-технічної бази, фінансової можливості використовувати дороге обладнання і високовартісні реактиви, тому доцільним є широке використання експрес-методів діагностики, простих у виконанні, доступних та ефективних.
Високі технології необхідно централізувати. Відповідно, слід стандартизувати й налагодити механізми забору, зберігання і транспортування біоматеріалу з СА до центральної районної лікарні (ЦРЛ), обласної клінічної лікарні (ОКЛ) і діагностичних центрів (ДЦ), оскільки саме на преаналітичному етапі відбувається 70% помилок.
Лабораторні дослідження супроводжують процес діагностичного пошуку сімейного лікаря під час як безпосереднього вирішення клінічного завдання, так і скринінгових досліджень. Тому найбільш доцільним є створення чіткої структури кількарівневої лабораторної діагностики, щоб лікарі знали перелік тестів, які виконуються на кожному рівні діагностики.
Перший рівень лабораторної діагностики – це експрес-діагностика, яка обслуговує сімейну та сільську медицину (сімейні амбулаторії). СА повинні мати відповідну матеріально-технічну базу для проведення:
– загальноклінічного аналізу крові, сечі, калу (максимально спростити процедуру визначення хімічних параметрів за допомогою «сухої хімії»);
– визначення рівня глюкози, загального білка, сечовини, креатиніну, трансаміназ, електролітів (за допомогою методів експрес-діагностики з використанням смужкових тест-систем і настільних аналізаторів);
– лабораторного контролю за антикоагулянтною терапією;
– широкого застосовування експрес-тестів на основі імунохроматографічного аналізу (для виявлення ВІЛ-інфікованих, вірусних гепатитів, хламідіозу, деяких дитячих інфекційних хвороб тощо).
– експрес-методів для виявлення в біоматеріалі пацієнта наркотиків, деяких токсичних речовин.
Відповідно до табеля обладнання СА мають: мікроскопи, фотоелектроколориметри та іноді глюкометри. Залежно від технічного обладнання та фінансування в районах варіює не тільки кількість, а й вид досліджень. Найбільша частка припадає на загальноклінічні дослідження (60-65%), гематологічні (30-35%). Біохімічні дослідження становлять 2-3% від загальної кількості. У тих районах, де лабораторні дослідження в СА курують лабораторії ЦРЛ, перелік лабораторних досліджень збільшується: загальний рівень білка, сечовина, креатинін, іноді трансамінази та С-реактивний протеїн.
Більшість лабораторного обладнання СА отримано за рахунок державних програм без урахування специфіки лабораторної справи, економічної ефективності та діагностичної доцільності лабораторних досліджень.
Не в усіх СА на посадах фельдшерів-лаборантів працюють фахівці лабораторної діагностики. Лабораторні дослідження найчастіше здійснюються фельдшерами та медсестрами СА, які часто не мають відповідних навичок, що впливає на якість проведених досліджень. Також існує проблема недостатнього забезпечення кадрів. Тому необхідно передбачити підготовку працівників сімейної медицини з питань використання експрес-методів і трактування отриманих результатів.
Важливою умовою ефективного функціонування загальнолікарської практики є доступ сімейного лікаря до сучасних клініко-діагностичних лабораторій. В умовах страхової медицини сімейний лікар повинен стати первинним фондоотримувачем ресурсів. В основі страхової медицини – медична послуга, її якість, договірні відносини та вартість. Виникає новий тип відносин – цивільно-правовий, до якого практично ніхто не готовий.
Недостатнє фінансування перешкоджає впровадженню нових економічно вигідних тестів у СА. У державних установах у загальній структурі затрат на одиницю обсягу швидкої, амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної допомоги затрати на лабораторні дослідження навіть не передбачені. Більшість СА знаходиться на бюджетному утриманні ЦРЛ, які також недостатньо фінансуються. Отже, потрібна адміністративна мотивація впровадження нових тестів. Слід формувати медико-економічні стандарти з урахуванням нових методів, а тоді визначити, хто буде платити: держбюджет, роботодавець чи фонди.
Перехід національної системи охорони здоров’я на пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги на основі загальної практики – сімейної медицини вимагає:
– визначити місце і значення лабораторних досліджень у загальнолікарській практиці;
– розробити стандарти та алгоритми лабораторно-діагностичного пошуку на етапі ПМСД;
– забезпечити якість лабораторних досліджень;
– налагодити співпрацю лікарів загальної практики з іншими спеціалістами.
У лікувально-профілактичній роботі сімейного лікаря виділяють три основні стратегії, кожна з яких потребує лабораторного забезпечення:
– популяційну;
– доклінічну;
– клінічну.
Популяційна стратегія спрямована на зменшення факторів ризику гострих та хронічних захворювань серед населення.
Доклінічна передбачає проведення профілактичних заходів і ранню діагностику захворювання у групах ризику, яка в базується на клініко-лабораторному обстеженні пацієнта (наприклад, виявлення прихованих форм діабету, ранніх стадій онкопатології, серцево-судинних, інфекційних хвороб тощо). Сьогодні це під силу лабораторній медицині за допомогою лабораторної експрес-діагностики, так званих швидких тестів. Своєчасна діагностика сприяє значній економії коштів, тому сімейний лікар повинен добре орієнтуватися в можливостях лабораторної діагностики.
Клінічна спрямована на своєчасний лабораторний моніторинг хвороби, визначення ефективності лікування, що вимагає від лікаря глибоких знань, уміння не тільки раціонально призначати лабораторні тести, а й правильно інтерпретувати їх. Це також дасть змогу зменшити фінансові витрати як пацієнта, так і ЛПУ чи страхових компаній у майбутньому.
Необхідно чітко визначати мету лабораторного дослідження, яка в загальнолікарській практиці може полягати в оцінці стану здоров’я пацієнта на доклінічному етапі для максимально раннього виявлення можливих патологічних змін; підтвердженні попереднього діагнозу; визначенні ефективності лікування.
Амбулаторне лікування – складна і відповідальна справа. І значення лабораторних досліджень полягає також у визначенні протипоказань щодо певних лікарських засобів, виявленні ранніх ознак побічної дії препаратів.
Для контролю безпечності призначення лікарського засобу використовують лабораторні тести з урахуванням його дії і метаболізму. Так, під час застосування нестероїдних протизапальних лікарських засобів оцінюють функцію нирок, печінки, системи гемостазу; антиаритмічних – визначають рівень електролітів тощо.
Алгоритми лабораторної діагностики повинні розроблятися за окремими нозологіями з урахуванням різних вікових груп, а також відображати етапи скринінгу, діагностичного пошуку й диспансерного обстеження.
Загальномедичною є проблема стандартизації та уніфікації методів лабораторної діагностики і показників, що найчастіше використовуються у практиці сімейних лікарів з урахуванням тривалого динамічного спостереження за пацієнтом на таких етапах: амбулаторна допомога→стаціонарне лікування→спеціалізована допомога→реабілітаційне обслуговування.
Оскільки більшість сімейних лікарів працює в сільській місцевості і має в штаті лише одну чи половину ставки фельдшера-лаборанта, а організувати централізоване співробітництво з великими лабораторіями через їх віддаленість складно, вважаємо за доцільне укомплектування сільських амбулаторій приладами та обладнанням для експрес-діагностики. Однак контроль якості і допомога фахівця централізованої лабораторії є обов’язковими.
Важливою є чітка організація роботи на кожному етапі:
– на преаналітичному – підготовка пацієнта, забір, транспортування біоматеріалу в разі потреби на вищі рівні діагностики;
– на аналітичному – вибір методу аналізу (заміна застарілих технологій на нові), який дає об’єктивний, достовірний результат; надійного обладнання; готових форм реагентів з позицій надійності серійної продукції;
– на постаналітичному – співпраця лікаря сімейної медицини з лікарями клінічної лабораторної діагностики ЦРЛ, ОКЛ, ДЦ для інтерпретації отриманих результатів обстеження хворого.
Низька якість лабораторних досліджень може призвести до клінічної помилки і завдати шкоди пацієнту, а також є невиправданою витратою ресурсів. Доречно нагадати слова професора Л.Л. Громашевської: «Краще не проводити аналіз, ніж робити його неправильно або неправильно трактувати».
